QUESTIONARIO ACCETTAZIONE DEL LIQUIDO SEMINALE

QUESTIONARIO

 

ACCETTAZIONE DEL LIQUIDO SEMINALE

 

 

 

Data  ……./……../………  

 

 

ora accett. Laboratorio ……….

             

 

ID/Acc. N°………….                                                               

 

 

Signor ……………………………………………………………………….………………….

 

 

Giorni di astinenza sessuale …………………………………………………………….

 

 

Ora della raccolta …………………………………………….…………………………….

 

 

Raccolto tutto il campione ?            SI  ٱ           NO ٱ

 

 

Eventuali terapie in corso …………………………………….…………………………

 

 

Motivo dell’analisi ……………………………………………….…………………………